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新型胃肠吻合在远端胃切除术中的应用

原创 胡迪医学 健瑞宝 / 浏览量:4127 / 发布时间:2019-12-02

新型胃肠吻合术概述

今天胡迪主任,看到一篇最近发表的文章,作者是南京医科大学附属医院,胃肠外科徐泽宽主任,他介绍了一种新型的胃肠吻合术,在腹腔镜远端胃切除术中的应用。

论文于今年12月发表在期刊《Surgical Innovation外科创新》杂志上。


这个杂志是著名SAGE出版商旗下1000多个杂志之一,专门刊登微创外科领域的手术技术创新,介绍新型腔镜和内镜的手术器械。


纯腹腔镜或腹腔镜辅助远端胃切除术,可以采用毕罗氏I式,毕罗氏II式,Roux-en-Y胃空肠吻合术等等,选用何种术式,取决于疾病性质、医生个人手术偏好,目前没有统一的标准。


今天介绍徐泽宽主任所报道的新型胃肠吻合术,非离断式Roux-en-Y胃空肠吻合术,也称为Uncut Roux-en-Y胃肠重建术我们把这个手术简称为Uncut。


我们经常听到这个新型手术名称,但有关文献报道很少,我们很难获知这手术的技术细节,以及术后短期和长期疗效,这是否能改善胆汁反流性胃炎?这是否能改善Roux潴留综合征?


Uyama2005年首次报道腹腔镜辅助Uncut,Ahn等2014年报道纯单切口腔镜Uncut。

胡迪主任参阅了Pubmed,搜索关键词“Uncut Roux-en-Y”,总共搜到54篇论文,中国医生从2006年起发表了20篇。


这个概念最早是由美国Mayo Clinic的Kelly Ka于1992年提出,并在动物试验中研究Uncut对肠道肌电生理的影响。中国哈医大附一院Zhang YM首次报道。


作者从2014年9月开始,到2018年8月期间,连续有228例胃癌病人接受了腹腔镜远端胃切除,加D1+或D2淋巴清扫术,并进行Uncut胃肠吻合术。


手术穿刺孔位置图见下图

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具体手术过程如下

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图a, 用2-0带一套管的普利林线,牵开肝脏,暴露十二指肠区域

图b, 距离幽门2厘米处,腔镜切割吻合器横断十二指肠

图c, 手工荷包缝合加强十二指肠残端

图d, 在肿瘤上缘上5厘米处,腔镜切割吻合器横断胃体

图e, 标本装进一个塑料袋内,扎紧袋口

图f, 在距离屈氏韧带20厘米处,用缝线将空肠提起,做标记

图g, 把观察孔切口向上扩大3厘米,取出标本,并检查标本

图h, 牵拉标记空肠的牵引线,将近段从切口处拉出体外,在距离标记处,近段5厘米,远段35厘米处,做一个空肠空肠侧侧吻合

图i,  采用两排缝钉的直线缝合器或六排无刀直线吻合器,将肠管阻断,一定要采用适度力量压迫肠管,否则会造成肠管出血、压榨或闭合缝钉处组织黏连

图k-m, 肠管纳入腹腔后,关闭切口,在阻断缝钉线远侧2厘米处与残胃胃大弯处,用腔镜切割吻合器做胃空肠侧侧吻合。严格检查吻合口是否有出血、狭窄或闭合不全

图n,  用吻合器关闭共同开口

图o,  必要时,选择性缝合加强

图p, 在肝肾隐窝,十二指肠残端,吻合口后方放置腹腔引流管


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手术结果

  1. 术后随访3月到47个月,中位数25个月

  2. 所有病人都是腹腔镜手术,没有中转开腹

  3. 平均手术时间178±32.82分钟

  4. 吻合时间28.22±7.50分钟

  5. 失血48.97±29.16ml

  6. 清扫淋巴结37.16±11.47个

  7. 23例完全腹腔内操作

  8. 平均住院天数8.77±2.42

  9. 病理分期,I期146,II期48,III期34

  10. 无死亡病例,术后并发症6.58%


  11. 3例吻合口出血,1例胃空肠吻合口瘘,
    1例乳糜瘘,2例肠梗阻,1例胃瘫
    3例腹腔感染,1例穿刺孔感染,
    2例十二指肠残端瘘,都保守治愈
    1例Petersen疝(急诊手术治愈)


  12. 术后病人无癌症复发和死亡

  13. 无Roux潴留综合征

  14. 胆汁反流性胃炎发病率为4.39%

  15. 17例发生输入胖阻断处肠管再通


Uncut Roux-en-Y胃肠吻合术好处

  1. 明显改善了病人术后的生活质量

  2. 简化了手术

  3. 手术特点:毕罗氏II+Braun吻合,输入胖阻断,但不切断

  4. 长臂空肠距离胃肠吻合口35厘米

  5. 不延长切口,胃肠吻合在体外完成,比纯腔镜更快、更安全、更经济

  6. 直线吻合器阻断输入胖空肠位置距离胃肠吻合口2厘米比较好

  7. 维持了空肠肌电生理的连续性,对肠管蠕动影响较小

  8. 动物试验显示,Uncut可以减少空肠异位肌电起搏

  9. 可以消除普通Roux手术带来的空肠逆蠕动

  10. Uncut明显减少普通Roux胃肠吻合术后Roux潴留综合征(普通发病率为30%)

  11. 减少胆汁反流性胃炎


作者的观点,和Uyama一样,认为Uncut手术安全,实用,因此可以作为腹腔镜远端胃切除,胃肠重建的优选术式;Uncut可以避免毕罗氏I式和II式的缺点,减少了普通Roux胃肠吻合后Roux潴留综合征和胆汁反流性胃炎,提高了病人术后生活质量,具有更广阔的临床应用前景。


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